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FICHA DE SOLICITUD DE ESTUDIOS INMUNOFENOTIPO

DATOS DEL MEDICO
MEDICO SOLICITANTE: *
INSTITUCIÓN:
PROCEDENCIA:
FECHA SOLICITUD: *
EMAIL: *
TELÉFONO *
DATOS DEL PACIENTE
NOMBRE DEL PACIENTE:
FECHA DE NACIMIENTO:
GENERO:
EDAD:
TELÉFONO:
DATOS DE LA MUESTRA
TIPO DE MUESTRA
OTRO:
FECHA DE TOMA DE LA MUESTRA:
DATOS CLINICOS
Diagnóstico si
es Conocido:
Leucemia Aguda:
Leucemia Crónica:
Mieloma Múltiple:
Otros:
Sospecha Diagnóstica:
Diagnóstico:
Fecha Diagnóstico:
Datos del Laboratorio
Hemograma
Hb:
g/dl
LEU:
/mm3
Blastos/Células Atípicas:
%
%NEU
%LINF
%MON
%EOS
%BASO
Plaquetas
Otros datos
clínicos
Hepatomegalia:
Esplenomegalia:
Adenopatias:
Coagulación(CID):
Otros:

Observaciones:

INDICADORES PARA EL ESTUDIO

ENVIAR LA HOJA DE SOLICITUD JUNTO CON LA MUESTRA BIEN IDENTIFICADA.

2 mL de Sangre periférica en EDTA.
2 mL de Aspirados de Médula ósea en EDTA.
Líquidos Corporales: LCR (mínimo 3 mL en medio conservante. Solicitarlo a PRAXIS)  Liquido Pleural, Liquido Ascítico.

Coordinar recojo con PRAXIS.
ENTREGA DE RESULTADOS 24 HORAS a 72 HORAS.

  • Central 6222-4224
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